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Modulo di richiesta tessere agevolate

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Cellulare

Altro recapito telefonico

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Motivo della richiesta*

il RILASCIO della tessera ai fini del riconoscimento delle agevolazioni di viaggio in oggetto precisate

il DUPLICATO della tessera ai fini del riconoscimento delle agevolazioni di viaggio in oggetto

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Motivo della richiesta di duplicato*

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Furto

Smarrimento

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Allega autodichiarazione, a firma del beneficiario, di smarrimento e conferma delle condizioni*

Allega autodichiarazione a firma del beneficiario in cui:
1) Si attesta lo smarrimento; 2) Si attesta che le condizioni economiche e di invalidità non siano mutate favorevolmente rispetto alla data di rilascio della tessera che è stata smarrita/rubata; 3) Allega documento d’identità del beneficiario

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Allega autodichiarazione, a firma del beneficiario, di conferma delle condizioni*

Allega autodichiarazione a firma del beneficiario in cui:
1) Si attesta che le condizioni economiche e di invalidità non siano mutate favorevolmente rispetto alla data di rilascio della tessera che è stata smarrita/rubata; 2) Allega documento d’identità del beneficiario

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Dichiara ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 DPR 445/2000*

che le condizioni economiche e di invalidità non siano mutate favorevolmente rispetto alla data di rilascio della tessera che è stata smarrita/rubata

Dichiara inoltre*

di aver smarrito la tessera di riconoscimento per le agevolazioni di viaggio TPL

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Fine sezione

Sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 dichiaro ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 D.P.R. 445/2000, di aver smarrito la tessera di riconoscimento per le agevolazioni tariffarie nei servizi di trasporto pubblico locale

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